ACT（包括型地域生活支援）とは？
多職種チーム・24時間訪問支援・日本の現状をわかりやすく解説

ACTの定義

ACT（Assertive Community Treatment）は、日本語では「包括型地域生活支援」または「積極的地域治療」と訳され、重篤な精神疾患を持つ人々が入院施設ではなく地域社会の中で自分らしい生活を実現・維持できるよう、多職種の専門家チームが包括的な訪問型支援を提供するケアマネジメントモデルです。

統合失調症や双極性障害などにより入退院を繰り返してきた人々に寄り添い、住まい・医療・福祉・就労・人間関係のすべてを包括的にサポートします。1970年代にアメリカで生まれ、世界各国で有効性が実証されてきたこのアプローチは、入院の代替となる地域生活継続の切り札として、日本でも徐々に普及が進んでいます。

ACTの核心精神科医・看護師・精神保健福祉士（PSW）・作業療法士（OT）・心理士・ピアスタッフ（精神疾患の当事者経験を持つ支援者）などからなる多職種チームが、利用者の自宅やその周辺環境に出向いて支援を行う点にあります。病院のような固定した場所ではなく、利用者が実際に生活している場でサポートを提供することで、生活上の問題を具体的かつ即座に解決できます。

「入院させる」から「地域での生活を支える」へ

従来の精神科医療は、症状が悪化した際に入院し、安定したら退院するというサイクルを繰り返すことが多く、退院後に地域でどのように生活を続けるかという視点が十分ではありませんでした。ACTはこの問題に真正面から向き合い、「入院させる」のではなく「地域での生活を支える」という根本的な発想の転換をもたらしたアプローチです。

一般的な訪問サービスとの違い

ACTが一般的な訪問看護や訪問介護と大きく異なるのは、その包括性と強度にあります。一般的なサービスが特定の職種・特定の機能に限定されているのに対し、ACTチームは医療・福祉・生活支援・就労支援・社会参加まで、生活のあらゆる側面を総合的にカバーします。また、24時間365日対応という体制は、利用者が危機的状況に陥ったときでも即座に対応できる安全網を提供します。

ACTのもう一つの重要な特徴は、利用者の「ストレングス（強み）」に着目する点です。問題や症状ではなく、その人が持っている能力・希望・夢を中心に据え、その人が望む生活を実現するために支援を組み立てていきます。これはリカバリー志向の実践とも深く結びついており、単なる症状管理を超えた、人生全体の充実を目指す支援です。

ACTの7つの基本原則

• 多職種チームによる包括的支援
• 利用者の生活の場への訪問（アウトリーチ）中心
• 24時間365日の対応体制
• 少人数制（スタッフ1人あたり利用者10人以下が目安）
• チームが共有する担当制（特定の担当者に依存しない）
• 利用者の希望・ストレングスを中心に据えたリカバリー志向
• 入院を避け、地域生活を継続させることを目標とする

スタインとテストによるPACTの誕生

ACTの歴史は、1960年代後半のアメリカ・ウィスコンシン州マディソンに始まります。当時、精神科病院での長期入院が精神医療の主流であったなか、デインカウンティ精神保健センターで働いていたレナード・スタイン（Leonard Stein）とメアリー・アン・テスト（Mary Ann Test）らの研究チームは、長期入院患者の退院後の転帰を改善するための革新的なアプローチを模索していました。

1972年、スタインとテストは「Training in Community Living（地域生活トレーニング）」と呼ばれるプログラムを開始しました。このプログラムは、従来の病院中心の精神医療から地域中心の精神医療へと転換するための実験的な試みでした。長期入院患者を積極的に退院させ、多職種チームが地域で集中的なサポートを提供するというこのモデルは、後に「Program of Assertive Community Treatment（PACT）」と呼ばれるようになります。

RCTでの実証と世界各国への広がり

1970年代に行われた最初のランダム化比較試験（RCT）では、ACTを受けた患者群が標準的な地域精神保健サービスを受けた群と比較して、入院日数が大幅に減少し、地域での生活安定性が著しく高いことが明らかになりました。この科学的根拠が世界的な注目を集め、ACTはまずアメリカ国内で広く普及し、その後カナダ・イギリス・オーストラリア・オランダ・スウェーデンなど先進各国へと広がっていきました。

1980年代から1990年代にかけて、ACTの効果は数多くの研究によって繰り返し検証されました。

1998年のフィデリティ尺度開発

特に1998年には、フィデリティ（忠実度）尺度と呼ばれるACTの品質評価ツールが開発され、「本物のACT」と名ばかりのACT（名前だけACTと名乗る類似サービス）を区別するための基準が設けられました。このフィデリティ評価は、ACTの質を維持し世界標準として普及させる上で重要な役割を果たしています。

2000年代以降の対象拡大とピアスタッフ参画

2000年代以降は、ACTの原則を応用しながら特定の対象（ホームレス状態にある精神障害者、刑事司法に関わる精神障害者、物質依存を併存する精神障害者など）に特化したアダプテーション型ACTも多数開発されました。また、ピアスタッフ（精神障害の当事者経験を持つ支援者）のチーム参加によるリカバリー志向の強化という潮流も、世界的なACT実践の重要なトレンドとなっています。

ACTの主な対象となる精神疾患

ACTは特に支援の強度が高い、いわゆる「重篤な精神疾患（Severe Mental Illness：SMI）」を持ち、通常の地域サービスでは生活維持が困難な人々を主な対象としています。

具体的な診断としては、統合失調症・統合失調感情障害・双極性障害（躁うつ病）・重篤な抑うつ障害などが主たる対象となります。また近年では、重篤な発達障害（ASD・ADHD）を背景に持ち、精神的危機を繰り返す人、解離性障害や複雑性PTSDを持つ人なども対象として広がっています。

ACTの主な対象となる人の特徴

「支援が最も必要でありながら、既存のサービスに繋がれない・繋がれても継続できない」人々に手を差し伸べるサービスとして設計されています。「サービスに来られない人のところへ支援者が出向く」というアウトリーチの発想が、ACTの最も重要な価値観の一つです。

• ✓過去1年以内に複数回の入院（いわゆる「回転ドア」状態）を経験している
• ✓2年以上の長期入院を経験している、または長期入院のリスクが高い
• ✓外来治療・通院が継続できず、しばしば治療が中断している
• ✓服薬管理が困難で、薬物療法の継続に支援が必要
• ✓日常生活（食事・衛生・金銭管理・住居維持）に著しい困難がある
• ✓家族や社会的なサポートが非常に乏しく、孤立している
• ✓自傷・他傷のリスクが高く、危機介入が必要な状況が繰り返される
• ✓ホームレス状態にある、あるいはそのリスクが高い
• ✓従来の外来・デイケア・訪問看護などの標準サービスに繋がれなかった、または効果が不十分だった

ACTが適していない場合

ACTがすべての人に適しているわけではありません。認知症を主な診断とする高齢者、主に身体疾患による介護が必要な人、知的障害が主な障害として地域生活を支援する場合などは、他のサービス（地域包括支援センター・障害福祉サービス等）のほうが適していることがあります。

本人の意思と「関係優先」の姿勢

ACTの利用は利用者本人の意思と同意が原則です。強制的なサービス利用は支援関係を損なうことから、たとえ重篤な状態にあっても、本人が望まない場合には粘り強く関係を築きながら信頼を積み重ねていくアプローチが取られます。この「関係優先」の姿勢もACTの重要な特徴です。

縦割りではなくフラットな連携

一般的な精神科外来では、精神科医が診察し、必要に応じて看護師や心理士が関与するという縦割り構造が一般的ですが、ACTでは各職種がフラットに連携し、チームとして意思決定を行います。標準的なACTチームは10名前後のスタッフで構成され、100名程度の利用者を支援します（スタッフ1名あたり約10名が目安）。この高密度のスタッフ比率が、ACTの集中的なサービス提供を可能にしています。

ACTチームを構成する専門職

「ケースマネジャー制」ではなく「チーム共有制」

ACTチームの運営において最も重要な点の一つが、「チームアプローチ」と呼ばれる独特の業務形態です。一般的なケアマネジメントでは特定の担当者が一人の利用者に責任を持つ「ケースマネジャー制」が採られますが、ACTではチーム全員が利用者全員の情報を共有し、状況に応じて最適なスタッフが対応します。これにより、特定のスタッフが休暇・病気・離職した場合でも支援の継続性が保たれ、利用者の「担当が変わった」という不安を最小化できます。

毎朝15〜30分のチームミーティング

毎朝行われる「ブリーフィング（朝のミーティング）」がACTの日常運営の核心です。チーム全員が集まり、その日のすべての利用者の状況を確認し、誰がどの利用者を訪問するかを決定します。このわずか15〜30分のミーティングが、チームの情報共有と連携の質を保つ重要な場となっています。

危機は時間を選ばない

精神疾患の危機は、平日の昼間に限って起きるわけではありません。深夜に幻覚や妄想が激しくなり自傷衝動が高まる状況、土曜日の夜に急激に気分が落ち込み死にたい気持ちが押し寄せる状況——こうした「時間外」の危機こそが、入院に繋がることが多いのです。

夜間・休日のオンコール対応

ACTチームは、年間を通じて24時間365日、利用者が電話でアクセスできる体制を整えています。夜間や休日は「オンコール制」によりスタッフが交代で対応し、状況に応じて電話での危機介入から実際の訪問対応まで行います。このセーフティネットの存在が、利用者に大きな安心感をもたらすと同時に、不必要な入院を防ぐ最大の力となっています。

「必要な時に必要な支援を」

「必要な時に必要な支援を」というACTの理念は、この24時間体制に最もよく表れています。症状が安定している時期には接触頻度を下げ、不安定になった時期には週に複数回の訪問を増やすという柔軟な支援量の調整も、ACTの重要な機能です。利用者の状態に合わせてリアルタイムで支援を調整できることが、固定的なサービス提供とは本質的に異なります。

24時間対応が可能にすること

• ✓深夜・早朝・休日・祝日の危機対応（電話相談・緊急訪問）
• ✓症状悪化の早期発見と早期介入による入院予防
• ✓利用者・家族の「何かあった時に繋がれる場所がある」という安心感の提供
• ✓危機状態でも入院の前にまずアセスメントを行い、地域での対処可能性を探る
• ✓急性期症状への迅速な医療的対応（処方調整・身体的対応の判断）

持続可能な運営のための課題

生活そのものが支援の場

ACTの訪問先は、利用者の自宅が中心ですが、それ以外にも多岐にわたります。コンビニエンスストア・スーパーマーケットでの買い物同行、公園での散歩と対話、役所での手続き同行、職場や学校との面談同席、病院受診への同行、地域活動への参加支援——利用者の生活そのものが支援の場となります。

医療・生活・社会・リカバリーの4領域

訪問支援の中で行われる具体的な支援内容は、医療・生活・社会・リカバリーの4領域に整理できます。

関係構築のプロセス自体が支援

ACTのアウトリーチにおいて非常に重要なのが「エンゲージメント（関係構築）」のプロセスです。サービスに繋がれなかった人、過去に支援者との関係で傷ついた経験を持つ人は、最初からスタッフを信頼しないことがほとんどです。ACTスタッフは時間をかけて関係を積み重ね、本人のペースを尊重しながら少しずつ信頼関係を築いていきます。

「今日は話しかけても無視された」「玄関を開けてもらえたが中には入れなかった」というところから始まる関係が、数ヶ月・数年かけて深い信頼関係へと発展していく——このプロセス自体がACTの支援の重要な部分です。

チェックアップではなく実践的な問題解決

ACTの訪問は「チェックアップ」的な確認訪問ではなく、具体的な問題解決や目標達成に向けた積極的な関与であることが特徴です。「今日の調子はどうですか？」だけで終わるのではなく、「一緒に冷蔵庫の整理をしましょう」「役所に一緒に行きましょう」というように、具体的な課題に取り組む実践的な支援が中心となります。

6つの主要な効果

• 入院日数の大幅な削減ACTを受けた群は標準的な地域精神保健サービスを受けた群と比較して、入院日数が平均30〜50%減少することが複数の研究で示されています。繰り返す入院（回転ドア現象）に悩んでいた人々の多くが、ACT導入後に年間入院日数を劇的に減らしています。
• 地域生活の安定と継続住居安定性（ホームレスにならずに住まいを維持できている期間）がACT利用者で有意に高いことが示されています。特にホームレス状態にある精神障害者へのACT（アサーティブ・アウトリーチ）の効果は際立っており、住居確保率の改善が多くの研究で確認されています。
• 生活の質（QOL）の改善生活満足度・社会的機能・自立度などを測定するQOL指標において、ACT利用者は標準サービス利用者と比較して有意な改善を示しています。ただし、精神症状そのものの改善（陽性症状・陰性症状）については、研究によって結果が異なり、一貫した有意差が見られないことも指摘されています。
• 治療継続率の向上治療からのドロップアウト率（途中でサービスを離脱する率）がACTで著しく低いことが示されています。これはアウトリーチ型のサービス提供が、「サービスに来られない・来たくない」人々を継続的に支援につなぎとめることに有効であることを示しています。
• 就労・社会参加の改善就労率・就労維持率についても、特にIPS（Individual Placement and Support：個別就労支援）を組み合わせたACTにおいて有意な改善が示されています。
• 家族の負担軽減利用者の家族（主に親・配偶者）の精神的・身体的負担が、ACT導入後に有意に軽減されることも複数の研究で確認されています。家族がケアから解放され、自分自身の生活を取り戻せることの意義は非常に大きいと言えます。

2001年コクラン・レビューでの位置づけ

2001年に発表されたコクラン・レビュー（医療の最高レベルの系統的研究）では、ACTは重篤な精神疾患を持つ人の「病院外での時間を増やし、生活の安定を促進する」という点において、最も強いエビデンスを持つコミュニティサービスとして位置づけられました。この評価は以後のレビューでも基本的に支持され続けています。

日本への適用とフィデリティの重要性

エビデンスにも限界があります。多くの研究が欧米で行われており、医療・福祉制度や文化的背景が異なる日本への直接の適用には注意が必要です。また、「ACTフィデリティ（本物のACTであること）」が高いほど効果も高いという研究も示されており、名前だけACTを名乗るサービスと本物のACTの効果を同一視することはできません。

日本でのACT-Jの研究においても、入院日数の減少や地域生活の安定について一定の成果が確認されていますが、日本の医療制度の特性（長期入院の多さ・精神科病床数の多さ）との整合性を含め、さらなる研究の蓄積が求められています。

入院中心・長期入院の構造

日本の精神科病床数は約32万床（2020年代初頭時点）と、人口比で世界最多水準にあり、平均在院日数も欧米と比較して著しく長いという特徴があります。この「入院中心・長期入院」という日本の精神科医療の構造的問題を変革する手段の一つとして、ACTへの期待が高まってきました。

2003年・千葉県市川市から始まった実践研究

日本におけるACTの本格的な実践は、2003年に国立精神・神経センター精神保健研究所（現：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所）が中心となって開始した「ACT-J（Assertive Community Treatment in Japan）プロジェクト」から始まります。このプロジェクトは、アメリカ・イギリスで実証されたACTモデルを日本の医療・福祉制度の文脈に適応させ、その有効性と実現可能性を検証することを目的としていました。

ACT-Jは千葉県市川市を拠点に実施され、統合失調症を中心とした重篤な精神疾患を持ち、入退院を繰り返していた人々を対象にサービスを提供しました。結果として、利用者の入院日数の大幅な削減、地域生活の継続・安定、生活の質の改善などが確認され、日本でもACTモデルが有効であることが示されました。

主要都市部に広がるACTネットワーク

ACT-Jプロジェクトの成果を受け、日本各地でACTチームが設立されるようになりました。東京・大阪・名古屋・福岡・仙台など各都市部を中心に、ACT全国ネットワーク（assertivecommunitytreatment.jp）に加盟するチームが徐々に増加しています。

また、認定NPO法人リカバリーサポートセンターACTIPS（千葉・東京）、Q-ACT（福岡）、こころのホームクリニック世田谷（東京）など、地域に密着したACTチームが実践を積み重ねています。

日本のACTが直面する5つの制度的課題

• 診療報酬上の位置づけの不明確さ日本の医療保険制度において、ACTに特化した診療報酬区分が設けられておらず、各チームが訪問看護・精神科訪問看護・相談支援など複数の制度を組み合わせて運営するという複雑な財源構造になっている。
• 人件費・運営コストの高さ多職種チームによる24時間体制は、単純なコスト計算では高コストに見えやすく、自治体・病院が参入するハードルになっている（長期的には入院費用削減による社会全体のコスト低減が示されているが、短期的な財務的インセンティブが弱い）。
• 精神科病院との連携の難しさACTは脱入院・地域移行を促進するが、既存の精神科病院との利害関係の調整が必要になることがある。
• 地域インフラの不足住居（グループホーム・賃貸住宅等）・就労支援・日中活動の場など、ACTが機能するために必要な地域インフラが不十分な地域が多い。
• 農村・過疎地での展開の困難ACTは都市部を中心に普及しているが、人口密度の低い地域でのチーム維持は特に困難。

地域包括ケアシステムの中でのACT

2004年の「精神保健医療福祉の改革ビジョン」以降、日本政府は「入院医療中心から地域生活中心へ」という方針を掲げてきましたが、実態としての変化は緩やかです。精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築（2017年の障害者総合支援法改正など）という政策の方向性の中で、ACTはその最もインテンシブな実践として位置づけられており、今後の制度整備が期待されています。

2024年以降も、ACT全国ネットワークを中心に各地のACTチームが連携し、実践の質向上・普及活動・政策提言を続けています。また、発達障害・複雑性PTSD・ひきこもりなど、従来の重篤な精神疾患に特化したACT定義を超えた対象への応用も、各チームで模索されています。

ACTへの6つのアクセス経路

紹介・問い合わせ時に確認されること

ACTチームへの紹介・問い合わせに際して、一般的に確認されることとしては、診断名と病歴（入院歴・治療歴）、現在の生活状況と困りごと、利用中の医療・福祉サービス、家族・支援者の状況、利用者本人の意向などが挙げられます。

「まだ早いかも」と思っても相談を

「相談だけ」でも歓迎「まだACTを受けるほどではないかも」と思っても、まず相談してみることが重要です。ACTチームはアセスメント（評価）を行い、その人に最適なサービスを一緒に考えます。ACT以外の適切なサービスへの繋ぎを提案することもあります。「相談だけ」でも歓迎されます。

自立支援医療制度などの活用

費用については、ACTの利用に関わる費用の多くは、精神科訪問看護・相談支援・訪問介護などの各種制度の中で賄われます。自立支援医療（精神通院医療）制度を利用することで、医療費の自己負担を軽減することが可能です。また、生活保護受給者の場合は自己負担なしでサービスを受けられる場合があります。具体的な費用は各チーム・制度によって異なるため、相談時に確認することをお勧めします。

フィンランド発祥の対話的アプローチ

オープン・ダイアログ（Open Dialogue）は、1980年代後半からフィンランドのケロプダス病院で発展したアプローチです。精神科的危機が生じた際に、本人・家族・支援者（時に精神科医も含む）が集まり、「開かれた対話（オープン・ダイアローグ）」を中心に据えた支援を行います。診断や治療方針の決定よりも「対話のプロセスそのものが治療である」という哲学が特徴で、特に統合失調症の発症初期における入院率の劇的な低下というフィンランドのデータが世界的な注目を集めました。

ACT vs オープン・ダイアログ

対立ではなく相補的な関係

両者は対立するアプローチではなく、相補的なモデルとして捉えることが適切です。実際、一部のACTチームはオープン・ダイアログの技法（ネットワークミーティング・リフレクティングプロセスなど）をチームの実践に取り入れており、両者の統合的な実践が模索されています。

「治る」ではなく「自分らしい生活を取り戻す」

リカバリー（Recovery）とは、病気や障害から「完全に治る」ことを意味するのではありません。精神保健の文脈でのリカバリーとは、精神疾患があったとしても、その人が希望を持ち、意味のある役割を担い、自分らしい充実した生活を送ることができるプロセスを指します。

「リカバリーとは旅である」

リカバリーの概念を広めたパトリシア・ディーガン（Patricia Deegan）は、自らの統合失調症体験から「リカバリーとは、旅（Journey）だ」と語りました。症状のコントロールや入院回数の減少はリカバリーの一側面ではありますが、それ以上に「自分らしい人生を取り戻す・創り直す」という全人的なプロセスがリカバリーの本質です。

リカバリー志向のACTで重視される6要素

パターナリズムから「共に歩む」へ

リカバリー志向のACTは、従来の「病気を管理する」「症状を抑える」というパターナリスティックな支援から、「その人の人生を共に歩む」「希望をともに育てる」という姿勢への転換を求めます。これはACTスタッフにとっても、価値観・姿勢・スキルの深い変容を必要とする挑戦です。スーパービジョンやチーム内でのリフレクション（振り返り）が、リカバリー志向の実践を維持するために不可欠とされています。

ACTが直面する6つの課題

• 制度・財政的基盤の脆弱性日本では診療報酬制度の中にACTを位置づける明確な枠組みがなく、各チームが複数制度を組み合わせた複雑な財源構造で運営せざるを得ない状況が続いている。ACTに特化した財政的枠組みの整備が急務。
• 普及の地域格差ACTチームは主要都市部に集中しており、地方・農村部での利用可能性は極めて限られている。「ACTを必要としている人がどこに住んでいるかによって受けられるサービスが異なる」という不公平の解消が課題。
• スタッフの燃え尽き症候群（バーンアウト）24時間対応・高強度支援・複雑なニーズを持つ利用者への関与は、スタッフのバーンアウトリスクを高める。スタッフの職場環境改善・スーパービジョンの充実・休暇取得の保障が不可欠。
• フィデリティ（質）の維持「ACT」と名乗りながら実際には本来のACTの原則から逸脱したサービスも存在する。ACTフィデリティ評価の定期実施と、質の保証体制の整備が必要。
• 強制的要素とのバランス重篤な状態にある利用者への関与において、自己決定の尊重と安全確保のバランスをどう取るかは常に緊張をはらむ問題。措置入院・医療保護入院など日本固有の制度との関係においても、倫理的な問題が生じることがある。
• 文化的適応ACTはアメリカ社会で生まれたモデルであり、日本の家族観・地域文化・精神医療文化に適応させる際の創意工夫と研究の蓄積が引き続き求められる。

テレヘルス・AIによるキャパシティ拡大

デジタル技術の活用（テレヘルス・スマートフォンアプリを用いたモニタリング・AIによるリスクアセスメント支援）は、ACTチームのキャパシティを拡大し、より多くの人へのサービス提供を可能にする可能性があります。

ピアスペシャリスト・レッド・チームの可能性

ピアスタッフの役割拡大は世界的なトレンドとなっており、将来的にはピアスタッフがチームのリーダー的役割を担う「ピアスペシャリスト・レッド・チーム」の可能性も議論されています。ピアの視点がACTの実践をリカバリー志向に変革し続けることが期待されます。

地域インフラ整備の必要性

精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築という日本の政策方針の中で、ACTはその最もインテンシブな実践として重要な役割を担い続けるでしょう。入院中心から地域中心への転換を実現するためには、ACTの量的拡大だけでなく、ACTを可能にする地域インフラ（住居・就労・日中活動・ピアサポートなど）の整備が不可欠です。

新たな対象への応用

ACTが対象とする集団の拡大も今後の重要な方向性です。従来の「重篤な精神疾患を持つ成人」に加え、発達障害・複雑性PTSD・ひきこもり・若者の精神的危機など、新たな対象への応用が日本各地のACTチームで模索されています。ACTの原則（アウトリーチ・多職種・高強度・リカバリー志向）は、精神保健の幅広い領域に応用可能な普遍的な価値を持っています。

ACTについてのよくある質問