ケースマネジメントとは？
精神保健の橋渡し役・6つの役割・ACT・日本の制度をわかりやすく解説

ケースマネジメントの定義

ケースマネジメント（Case Management）とは、複数のニーズを抱える人が必要なサービスや支援を適切なタイミングで受けられるよう、関係機関・専門職・インフォーマル資源を調整・統合するプロセスです。精神保健・メンタルヘルスの領域では『精神科ケースマネジメント』あるいは『精神保健ケースマネジメント』とも呼ばれ、当事者を中心に置いた継続的・包括的な支援を実現するための枠組みとして広く普及しています。

世界保健機関（WHO）はケースマネジメントを『精神障害のある人が地域社会の中で可能な限り自立した生活を送れるように支援するための、個人に焦点を当てた多職種協働のアプローチ』と定義しています。日本の障害福祉の文脈では、『相談支援』という言葉がケースマネジメントとほぼ同義で使われることも多くなっており、障害者総合支援法のもとで『相談支援専門員』が位置づけられています。

WHOの定義の中核『個人に焦点を当てた多職種協働』というキーワードに、ケースマネジメントの本質が凝縮されています。診断名でも症状でもなく、その人の生活全体を見つめ、複数の専門職が手を携える姿勢が出発点です。

WHOの定義が示す3つの柱

WHOの定義から、ケースマネジメントの本質は次の三点に集約されます。

精神疾患の複雑さがケースマネジメントを必要とする

ケースマネジメントが特に重要視される背景には、精神疾患の複雑さがあります。統合失調症・双極性障害・重篤なうつ病などの精神障害は、医療のみならず生活全般にわたる困難を引き起こします。住まいの確保、経済的問題、社会的孤立、就労の困難、家族関係の摩擦、さらには身体疾患の合併など、複合的な課題が絡み合うため、一つの専門機関だけで対応することは現実的に難しいのです。

ケースマネジメントは、こうした複合的なニーズに一人の専門職（ケースマネジャー）が責任をもって継続的に関わりながら、チーム全体を調整するための仕組みとして機能します。

ケースマネジメントの5つのモデル

ケースマネジメントには複数のモデルが存在します。それぞれ支援の強度・アプローチ・対象者が異なりますが、すべてに共通するのは『当事者の生活の質（QOL）を高めること』という目標です。

脱施設化と『回転ドア現象』

精神科ケースマネジメントの源流は、20世紀初頭のアメリカにおける社会福祉運動にまで遡ることができます。特に重要なのは、1950〜60年代に始まった脱施設化（deinstitutionalization）の流れです。アメリカでは1963年に『地域精神保健センター法』が制定され、精神科の長期入院患者を大規模病院から地域社会へと移行させる政策が本格的に推進されました。同様の動きはヨーロッパ各国でも広がり、イタリアでは1978年のバザーリア法（精神科病院廃止を定めた法律）がその象徴として知られています。

脱施設化によって多くの患者が地域へ戻りましたが、地域側の受け皿が十分に整っていなかったため、住居不足・医療の中断・社会的孤立といった深刻な問題が生じました。『回転ドア現象』と呼ばれる入退院の繰り返しや、ホームレス状態に陥る精神障害者の増加が社会問題となったのです。この状況を打開するために開発されたのが、地域で包括的な支援を提供するケースマネジメントでした。

主要な歴史的トピック

日本における精神科ケースマネジメントの展開

日本における精神科ケースマネジメントの展開は、欧米と比べて遅れをとりました。日本は長らく『精神科病院への長期入院』を中心とした処遇体制をとっており、1990年代に入ってもOECD諸国の中で突出して多い精神科病床数を維持していました。

転換点となったのは2004年の厚生労働省による『精神保健医療福祉の改革ビジョン』であり、『入院医療中心から地域生活中心へ』という基本理念が明確に打ち出されました。この改革ビジョンをもとに、地域の相談支援体制の整備、退院支援の強化、そしてACTの導入が日本でも本格的に議論されるようになりました。

2006年に施行された障害者自立支援法（現・障害者総合支援法）では、相談支援専門員制度が創設され、ケースマネジメント的な機能が法制度として組み込まれました。その後、2012年の法改正でサービス等利用計画の作成義務が強化され、相談支援専門員の養成・確保が政策的な課題として位置づけられています。2024年度末時点で精神保健福祉士の登録者数は111,588人に達しており、精神科ケースマネジメントを担う人材の裾野は着実に広がっています。

日本では、国立精神・神経医療研究センターが『ACT-J』として日本への導入研究を進めており、2000年代以降いくつかの地域で実施されています。千葉・東京・福岡などの一部地域でACTモデルを採用したサービスが展開されており、その実践から日本独自の課題（多機関連携の困難さ・診療報酬体系との不整合・人材確保の問題など）も明らかになっています。

アセスメントから始まる支援の循環

アセスメント → プランニング → リンケージ → 調整 → モニタリング → アドボカシーは、一方向の流れではなく循環するサイクルです。状態の変化に応じて何度も繰り返され、支援はそのつど作り直されていきます。

プランニングの心得プランニングは当事者の主体性を尊重するプロセスであり、専門職が一方的に決定するものではありません。短期・中期・長期目標の三層構造で、誰が何をいつまでに行うかを明確にしながら、本人の同意のもとで作り上げていきます。

ストレングスモデル――強みに着目したアプローチ

ストレングスモデル（Strengths Model）は、1980年代にアメリカのカンザス大学チャールズ・ラップ（Charles Rapp）らによって開発されたケースマネジメントのアプローチです。従来の『病理・欠損・問題』に着目するアプローチとは根本的に異なり、当事者が持つ『強み（ストレングス）』――才能・スキル・知識・関心・意欲・環境的資源・社会的なつながり――を出発点にする点が最大の特徴です。

ストレングスモデルの六つの原則は次の通りです。

ストレングスモデルにおいて核心となるツールが『ストレングスアセスメント』と『個人計画』です。ストレングスアセスメントでは、『現在の状況・強み』『希望・夢・目標』『過去の経験・成功体験』を6つの生活領域にわたって丁寧に記録します。診断名や症状・問題点の羅列ではなく、その人の可能性と資源に着目することで、当事者の自尊心とモチベーションを高める効果があります。

リカバリーとの親和性日本においてもストレングスモデルへの注目は高まっており、精神保健福祉士の実践や相談支援専門員の研修でも取り上げられるようになっています。特に『リカバリー（Recovery）』という概念との親和性が高く、『病気を治すこと』ではなく『自分らしい人生を取り戻すこと』を目標に置くリカバリー志向の支援と深く結びついています。

ACT（包括型地域生活支援）――最も集中的なケースマネジメント

ACT（Assertive Community Treatment：包括型地域生活支援プログラム）は、ケースマネジメントの最も集中的・包括的な形態の一つです。重篤な精神障害（統合失調症・双極性障害・重症うつ病など）を持つ人々が、入院に頼らず地域社会で生活を継続できるように、多職種チームによる24時間365日の訪問型支援を提供するモデルです。

ACTの有効性は多くのランダム化比較試験（RCT）によって実証されており、次のような効果が確認されています。

日本では、国立精神・神経医療研究センターが『ACT-J』として日本への導入研究を進めており、2000年代以降いくつかの地域で実施されています。千葉・東京・福岡などの一部地域でACTモデルを採用したサービスが展開されており、その実践から日本独自の課題（多機関連携の困難さ・診療報酬体系との不整合・人材確保の問題など）も明らかになっています。2024〜2025年の制度改革においても、地域移行・地域定着支援の強化策としてACT的要素を取り入れた訪問型支援の拡充が議論されています。

ケースマネジメントとACTの違いケースマネジメントが『サービスの仲介・調整』を主機能とするのに対し、ACTは『直接的な支援サービスの提供』そのものをチームが担う点が異なります。ただし、ACTはケースマネジメントの集中型モデルと位置づけられており、アセスメント・プランニング・モニタリング・危機対応などのケースマネジメント機能を内包しています。

インテークから見直しまでの流れ

生活を支える5つの調整領域

当事者が地域で安定した生活を送るためには、医療・福祉・住まい・就労・家族・社会参加のすべての領域にわたる支援が必要であり、ケースマネジャーはこれらを総合的に調整する役割を担います。タブを切り替えて各領域の詳細を確認してください。

危機の予防：クライシスプランの作成

ケースマネジメントでは、危機が生じる前に当事者と共に『クライシスプラン（危機対応計画）』を作成することが推奨されます。当事者自身が自分の危機パターンを理解し、対処の主体となるという視点が重要です。

再発・悪化を察知する前兆

再発・悪化の前兆となる早期警告サインを当事者・家族と共有し、異変を早期に察知する体制を整えることが再入院予防に重要です。ケースマネジャーは定期的なモニタリングを通じてこれらのサインを注意深く観察します。

実際に危機が生じた場合の7ステップ

危機への対応は孤立して行うべきではなく、スーパービジョンを活用しながらチームで取り組むことが基本です。

精神科救急との連携

日本では、精神科救急情報センターが各都道府県に設置されており、精神科救急電話相談・時間外の受診先紹介などの機能を担っています。ケースマネジャーは平時からこれらの情報を把握し、当事者・家族に共有しておくことが重要です。2024年の精神保健福祉法改正では、地域の精神保健相談窓口の充実が求められており、危機時の相談先が一層整備されつつあります。

ケースマネジメントを支える日本の制度

連携が要これらの制度・機関は、それぞれ単独で機能するのではなく、互いに補完し合うことで初めて『精神障害にも対応した地域包括ケアシステム』が成立します。当事者の暮らしの中で、誰がどの場面で関わるかを整理しておくことが、安定した支援につながります。

ケースマネジメントが生む変化

ケースマネジメントの効果は、多数の研究・実践から多角的に実証されています。特にACTによる集中的ケースマネジメントは、従来の外来医療だけでは対応困難な重篤・複雑なケースにおいて顕著な効果を示すことが確認されています。

日本における課題

一方で、日本のケースマネジメントには多くの課題も存在します。

利用者の主体性と権利擁護（アドボカシー）

ケースマネジメントの実践において、当事者の主体性の尊重と権利擁護（アドボカシー）は最も根幹的な価値です。精神障害者は、社会的偏見・スティグマ・制度的な力の不均衡により、自己決定の機会を奪われやすい立場にあります。ケースマネジャーは、この不均衡を意識しながら、当事者が自らの声を持ち、自分の人生を自分で決める力（エンパワーメント）を育む支援を行います。

未来のケースマネジメントを形作る潮流

価値観の共有こそが基盤ケースマネジメントは、精神障害を持つ人が『病院の中での生活』ではなく『自分の選んだ場所での自分らしい生活』を実現するための、不可欠な支援の枠組みです。制度・財源・人材のすべての面での充実とともに、その根底にある『一人ひとりの尊厳と可能性を信じる』という価値観の共有が、今後の展開を支える基盤となるでしょう。

ケースマネジメントとケアマネジメントは同じものですか？

『ケースマネジメント』と『ケアマネジメント』は、文脈によって使い分けられることがありますが、基本的な概念はほぼ同義です。日本では介護保険制度のもとで『ケアマネジメント』という言葉が広く使われており、介護支援専門員（ケアマネジャー）がその実践者です。一方、精神保健・障害福祉の分野では『ケースマネジメント』が使われることが多く、相談支援専門員や精神保健福祉士がその役割を担います。いずれも、複合的なニーズを持つ人が必要なサービスを統合的に受けられるよう調整・支援するプロセスという意味では共通しています。

ケースマネジャーにはどうすればなれますか？

精神保健福祉領域でのケースマネジャーになるための明確な単一資格は日本にはありませんが、相談支援専門員として働くためには、社会福祉士・精神保健福祉士・介護福祉士・医師・看護師など指定の国家資格または実務経験（福祉・保健・医療分野での3〜5年）を持つことが前提です。その上で、都道府県が実施する『相談支援従事者初任者研修（5日間）』を修了する必要があります。実践の場ではスーパービジョンへの参加・事例検討・現任研修を継続的に受けることが、専門性向上のために不可欠です。精神科訪問看護師や病棟の退院支援担当者としてケースマネジメント機能を担う場合は、各職種の資格が前提となります。

家族から『本人がケースマネジャーに会いたがらない』と相談されました。どうしたらよいですか？

支援を受けることへの抵抗感や拒否は、精神障害のある方において珍しいことではなく、スティグマ・過去の支援への不信・『助けを必要としない』という尊厳の感覚などが背景にあることが多いです。まず『来てもらう』ことを目標にするのではなく、家族を通じた間接的な関わり・手紙・電話・地域のイベントへの参加といった方法から関係を築くアウトリーチ的アプローチが有効です。また、家族自身への相談支援も重要であり、家族が適切な距離感を保ちながら関われるよう、家族教育・家族会への紹介を行います。急いで『引き込もう』とせず、本人のペースを尊重しながら継続的に関わり続けることがケースマネジメントの基本姿勢です。

個別支援計画（サービス等利用計画）は必ず作らなければなりませんか？

障害者総合支援法のもとで介護給付・訓練等給付を受けるためには、サービス等利用計画の作成が義務付けられています（2015年度から完全義務化）。相談支援専門員が作成する『計画相談』が理想ですが、相談支援事業所が不足している地域では、本人・家族が自ら作成する『セルフプラン（自己作成計画）』が認められる場合もあります。サービスを利用していない場合でも、支援機関が独自の書式でケア計画を作成して活用することは有益であり、特にACTや地域移行支援において個別支援計画の作成は実践の核心をなします。計画があることで、支援の方向性と役割分担が明確になり、当事者・支援者双方にとって安心感につながります。

ACTを受けるにはどうすればよいですか？

ACT（包括型地域生活支援プログラム）は、重篤な精神障害のある方で、従来のサービスだけでは地域生活の維持が困難な方を対象としています。日本ではACTを実施している機関は限られており、千葉・東京・大阪・福岡などの一部地域に集中しています。利用を希望する場合は、まず主治医・精神科相談員・精神保健福祉士・相談支援専門員などに相談し、地域にACTが存在するかどうかを確認することが第一歩です。精神保健福祉センターや基幹相談支援センターに問い合わせると、地域の資源に関する情報を得ることができます。ACTがない地域では、精神科訪問看護・集中的相談支援・地域活動支援センターの組み合わせによって類似した支援を構築することも検討されます。

ケースマネジャーを変更することはできますか？

はい、ケースマネジャー（相談支援専門員など）の変更は可能です。支援関係は信頼を基盤とするため、どうしても相性が合わない・価値観の違いが大きい・支援内容に納得できないという場合は、変更を申し出る権利が当事者にはあります。変更を希望する場合は、相談支援事業所の管理者・基幹相談支援センター・市区町村の担当窓口などに相談してください。『担当者を変えてほしい』と伝えることへの遠慮を感じる方も多いですが、より良い支援関係を構築することは回復への近道であり、遠慮なく要望を伝えることは当事者の正当な権利です。変更が難しい場合は、セカンドオピニオン的に別の機関の意見を聞くことも選択肢の一つです。

ケースマネジメントを受けることで、プライバシーは守られますか？

ケースマネジメントにおいても個人情報・プライバシーの保護は最重要原則の一つです。相談支援専門員・精神保健福祉士・看護師などの専門職は、職務上知り得た情報に関する守秘義務を法律で課せられています。複数の機関が連携する場合に情報を共有する際には、原則として本人の同意を得ることが必要です。個別支援計画の内容・医療情報・生活状況などが、本人の同意なく第三者（家族を含む）に伝えられることはありません。ただし、自傷他害の危険が切迫している場合など、例外的に緊急通報が必要なケースもあります。支援を受ける前に『どのような情報をどこと共有するか』について、担当者と確認・合意しておくことが望ましいです。